SARS (‘Severe Acute Respiratory Syndrome’) Konusunda Yeni Gelişmeler

Dr. Murat Akova

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi,

İç Hastalıkları Anabilim Dalı,

İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi

19 Nisan itibariyle toplam 5 kıtada 25 ülkeden 3461 olgu bildirilmiştir. 17 ve 18 Nisan’da daha önceden olgu bildiriminde bulunmayan Moğolistan (3), Avustralya (3) ve Hindistan’dan da (1) yeni olgu bildirimi yapılmıştır.  Şimdiye dek bildirilen ölüm sayısı 170’dir. 

Tanımlar: Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) SARS için iki farklı hasta grubu tanımlamaktadır:

1) Şüpheli olgu tanımı:

A) 38 ºC üzerinde ateş ve öksürük veya solunum zorluğu olan ve

Semptomların başlangıcından önceki 10 gün içinde

SARS olduğu bilinen ya da şüphelenilen bir kişiyle yakın teması olan veya

hastalığın bulaştığı bilinen ülkelerden birisine seyahat öyküsü olan veya

bu ülkelerden birinde yaşayan hasta kişi

            B) 1 Kasım 2002’den sonra nedeni bilinemeyen akut solunum yolu hastalığı nedeniyle ölen, ancak ölüm nedenini ortaya koymak amacıyla otopsi yapılmayan ve semptomların başlangıcından 10 gün öncesine kadar aşağıdaki temas şekillerinden bir ya da daha fazlasına maruz kalan olgu

            Şüpheli veya olası SARS hastası ile yakın temas*

            Hastalığın bulunduğu bölgelerden birine seyahat**

            Hastalığın bulunduğu bölgelerden birinde yaşıyor olma**.

* WHO yakın teması şüpheli veya olası SARS’lı hastanın bakıcısı olma, birlikte yaşama, hasta vücut sıvıları veya sekresyonları ile temas etme olarak tanımlamaktadır.

** Hastalık bölgesi olarak, SARS’ın lokal yayılım gösterdiği ülkeler kastedilmektedir

2) Olası olgu tanımı:

Şüpheli hastalardan birinde akciğer grafisinde  pnömoni veya ARDS ile uyumlu infiltrasyon saptanması veya otopside nedeni açıklanamayan ‘respiratuar distres sendromu’ bulunması olgunun olası SARS sınıfına girmesini sağlamaktadır.

Yeni epidemiyolojik veriler: DSÖ’nün 18 Nisan tarihli raporunda Hong Kong’ta SARS salgının en yoğun şekilde yaşandığı “Amoy Gardens” isimli apartman komplekslerinin bulunduğu bölgede salgının şiddetine yönelik yapılan epidemiyolojik araştırmanın ilk verileri yayınlanmıştır. Daha önceden yapılan spekülasyonlarda bu bölgede hastalığın hamamböcekleri aracılığı ile yayılabileceği söylenmekteydi.  Araştırıcıların bulgularına göre, hastalık kanalizasyon sistemindeki defektler aracılığı ile yayılmıştır.  Epidemiyolojik araştırma sonucunda, 14 Mart’ta hastalanan ve 14 ve 19 Mart’ta E Blokta yaşayan akrabalarını ziyaret eden 33 yaşında bir erkek hastanın bu sırada ishali olduğu  saptanmıştır.  Hastanın ziyareti sonrasında apartman kompleksinde, özellikle de E Blok’ta hızla yayılan bir salgın başlamış ve 15 Nisan itibariyle burada oturan 315 kişi hastalığa yakalanmıştır.  Epidemiyologlar E Blok’ta kanalizasyon havalandırma sistemlerinde çatlaklar, banyolar içinde suyun direne olduğu borularda defektler olduğunu ve banyo pencerelerinin açıldığı apatman boşluğundaki aerodinamik etkilerle birlikte banyolardaki havalandırma fanlarının salgının bu denli yaygın olmasından sorumlu olduğunu düşünmüşlerdir.  SARS’lı hastalardan birinin tuvaletinin içinden SARS virüsü izole edilmiştir. Ancak başka yüzeylerden virüsü saptamak mümkün olmamıştır.  DSÖ yetkilileri araştırma sonucunda hastalığın hava, su veya infekte toz aerosolleri ile yayıldığına dair veri bulunmadığını bildirmişlerdir..

Hindistan 17 Nisan’da ilk SARS bildirimini yapmıştır.  Batı sahilindeki eyaletlerden biri olan Goa bölgesinde saptanan hastanın iyileştiği, ancak halen evinde izolasyonda tutulduğu bildirilmiştir.  Hastanın bulguları ortaya çıkmadan önce Singapur, Hong Kong ve Mumbai’yi ziyaret ettiği saptanmıştır.  DSÖ yetkilileri bir süredir korkulanın gerçekleştiğini ve hastalığın Hindistan anakarasına ulaştığını ifade etmekte, bu ülkedeki nüfusun kalabalıklığı ve çevre sanitasyon koşullarının yetersizliğinin hastalığın hızlı yayılımına yol açabileceği endişesini taşıdıklarını belirtmektedirler.  Ancak bir hastanın saptanarak bildirimi yapılmasının, sağlık otoriteleri tarafından gerekli önlemlerin alındığına işaret ettiğini ve bu durumun sevindirici olduğunu söylemektedirler.

18 Nisan itibariyle DSÖ, toplam 5 kıtada 25 ülkeden 3461 SARS olgusu bildirildiğini ve 170 ölüm meydana geldiğini duyurmuştur.

SARS etkeni Coronavirüs’e ilişkin gelişmeler:  Dünya Sağlık Örgütü 16 Nisan 2003’te SARS etkeninin daha önceden bilinmeyen yeni bir Coronavirüs olduğunu ve bu yeni virüse ‘SARS virüsü’ adı verildiğini açıklamıştır. Yeni virüsün genetik şifresi de çözülmüş ve bilinen Coronavirüs türleriyle sadce %50-60 oranında genetik benzerliği olduğu saptanmıştır.  New England Journal of Medicine’ın web sayfasında 15 Mayıs 2003 tarihinde bu konuda yayınlanan iki elektronik makalede, virüsün eldesiyle PCR aracılığıyla hasta materyallerinde virüsün genetik materyalinin saptanabildiği açıklanmıştır.  Buna göre araştırıcılar hasta balgamında 100 milyon/ml’ye varabilen oranda  viral RNA partikülü saptandığını, hastalığın akut döneminde serumda, nekahat döneminde ise gaitada çok düşük yoğunlukta viral RNA’ya rastlandığını bildirmişlerdir.

Laboratuar tanı yöntemleri:  Halen tam güvenilir ve pratikte uygulanabilir bir tanı testi geliştirilimiş değildir. Ancak değişik laboratuarlar bu türede bir testi geliştirmek için çalışmalarını sürdürmektedirler.  Aşağıda halen geliştirilme aşamasında olan bu testler sayılmaktadır:

1) Moleküler testler (PCR):  Bu tetsle çeşitli örnekler (kan, gaita, solunum sekresyonları ve dokular) içinde SARS virüsüne ilişkin genetik materyal araştırılmaktadır.  Test için gerekli primerleri “WHO network” laboratuarları sağlamakta olup, halen dünyada pek çok ülkede kullanılmaktadır.  Ülkemizde başta Hıfzısıhha olmak üzere çeşitli laboraturalar bu primerleri sağlamak üzere girişimde bulunmuş olup, kısa süre içinde bu testin ülkemizde de yapılabilir hale gelmesi beklenmektedir.  Hamburg’da bir Alman biyoteknoloji firması kullanıma hazır PCR test kiti geliştirmiş olup, kit pozitif ve negatif kontrolleri de içermektedir.  Halen testin performansını saptamak için çeşitli laboratuarlarda deneyler sürüdürülmektedir.   Kullanılmakta olan PCR testleri yüksek özgüllüğe sahip olmakla birlikte, duyarlılıklarının düşük olduğu bildirilmiştir.  Dolayısıyla testin negatif bulunduğu kişilerde hala SARS olma olasılığı söz konusudur.

2) Antikor testleri:  ELISA testi ile SARS’lı hastaların serumunda, hastalık semptomlarının başlangıcından itibaren 21. günde antikor saptamak mümkün olmaktadır. Buna karşın immünfloresan yöntemiyle hastalık başlangıcından itibaren 10. günde serumda antikorlar saptanabilmektedir. Ancak bu yöntem fikse edilmiş SARS virüsünü, immünfloresan mikroskobu ile bu mikroskopu kullanabilecek deneyimli bir uzmanı gerektirmektedir.

3) Hücre kültürü: SARS virüsü başta solunum sekresyonları olmak üzere çeşitli vücut salgı veya çıkartılarının hücre kültürüne ekilmesi sonucu elde edilebilmektedir. Bu yöntem canlı virus varlığına işaret eden tek testtir. Ancak deneyimli viroloji uzmanı ve yeterli altyapı varlığını gerektirmektedir.

Tedavi:  SARS’lı hastalarda gelişen pnömoni ve/veya ARDS için spesifik tedavi yöntemi henüz tanımlanmamıştır.  İn vitro koşullarda etkisiz olduğu gösterilmesine karşın Hong Kong’daki hastanelerde tedavi edilen SARS’lı hastalarda ribavirin, ARDS varlığında steroidle beraber yaygın olarak kullanılmaktadır.  Uygulanan diğer tedavi yöntemleri semptomatik ve destekleyici niteliktedir.  Hastalıktan korunmaya ilişkin daha önce tanımlanan yöntemler halen geçerlidir.

 GENEL BİLGİLER

SARS nedir?

 İngilizce ‘Severe Acute Respiratory Syndrome’ kelimelerinin başharflerinden oluşan bir kısaltma olan SARS dilimize ‘Ani gelişen ciddi solunum yetmezliği hastalığı’ olarak çevrilebilir.  Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 1 Nisan tarihi itibariyle şüpheli hasta tanımını:

1)      38 ºC üzerinde ateş ve öksürük veya solunum zorluğu olan ve

2)      Semptomların başlangıcından önceki 10 gün içinde

a.       SARS olduğu bilinen ya da şüphelenilen bir kişiyle yakın teması olan veya

b.      hastalığın bulaştığı bilinen ülkelerden birisine seyahat öyküsü olan veya

c.       bu ülklerden birinde yaşayan hasta kişi olarak yapmaktadır. 

SARS ilk kez 26 Şubat 2003’te Hanoi’de 46 yaşında bir işadamında gelişen akut atipik pnömoni ve solunum yetmezliği tablosu olarak tanımlanmıştır.  Hastalığı ilk defa bildiren DSÖ görevlisi Dr. Carlo Urbani’nin kendisi 29 Mart’ta SARS nedeniyle yaşamını yitirmiştir.  Ancak Çin’in Guandong bölgesindeki olguların Kasım 2002’den itibaren ortaya çıktığı saptanmıştır.

SARS’ın semptom ve bulguları nelerdir?

Hastalık genellikle 38 ºC’nin üzerinde bir ateş ve titreme tablosu ile başlamaktadır.  Eşlik eden diğer bulgular başağrısı, bitkinlik, ishal ve yaygın miyaljidir. Başlangıç bulguları içinde solunum yoluna ilişkin semptomlar içinde boğaz ağrısı ve kuru öksürük sıklıkla rastlanan bulgulardır.  Takiben hastaların bir kısmında ortalama 2-7 gün (en kısa 1, en uzun 11 gün) içinde dispne hipoksemi ve ARDS tablosu gelişmektedir.  Hastaların önemli bir kısmında akciğer filminde fokal veya yama tarzında infiltrasyon veya buzlu cam görünümü benzeri lezyonlar saptanmaktadır.  Saptanan lezyonlar daha çok alt zonlara lokalize olarak bulunmuştur.  Bu haliyle SARS bir atipik pnömoni tablosunu andırmaktadır.  Saptanan diğer laboratuar bulguları arasında lenfopeni, lökopeni veya lökositoz, trombositopeni, hafif LDH, AST, ALT ve CK yüksekliği mevcuttur.

SARS hangi ülkelerde tanımlanmıştır?

DSÖ verilerine göre 5 Nisan 2003 tarihi itibariyle yukarıdaki hasta tanımına uyan 19 ülkeden toplam 22416 hasta tanımlanmıştır. Hastalığın en sık bildirildiği ülkeler Çin (Guandong ve Shanxi bölgesi 1220 hasta), Hong Kong (800), Singapur (101), ABD (115), Kanada (127) ve Vietnam (59) dır.   SARS nedeniyle şimdiye kadar ölen toplam hasta sayısı 89 olup, bu ölümler toplam 6 ülkeden bildirilmiştir: Çin (49 ölüm), Hong Kong (22), Kanada (9), Vitetnam (4) ve Singapur (6), Tayland (2).

DSÖ Hong Kong ve Çin’in Guandong bölgesine zorunlu olmadıkça seyahat edilmemesini önermekte, Amerikan Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC) ise bu ülkelere ek olarak Kıta Çin’i, Singapur ve Vietnam’a zorunlu olmadıkça gidilmemesini tavsiye etmektedir.

SARS nasıl bulaşmaktadır?

SARS esas olarak damlacık infeksiyonu ile bulaşmaktadır.  Hastaların vücut sekresyonlarının hastalığı bulaştırmada önemli rol oynadığı sanılmaktdaır. Hastalığa yakalanan kişiler SARS’lı bir hasta ile aynı ortamı/evi paylaşan veya hasta ile direkt yakın teması olanlardır.  Hastalığa yakalananlar içinde, infeksiyon kontrol önlemlerini almadan SARS’lı hastalara bakım hizmeti veren sağlık personeli önemli sayıda saptanmıştır.

SARS’lı hastalar ne kadar süreyle hastalığı bulaştırabilirler?

Şimdiye dek elde edilen veriler hastaların semptomatik oldukları sürece hastalığı bulaştırabildiklerine işaret etmektedir.  Ancak hastaların semptomatik hale gelmeden önce hastalığı bulaştırıp bulaştırmadıkları bilinmemektedir.

SARS’ın etkeni nedir?

Halen SARS’ın etkeni kesin olarak saptanamamıştır.  Şimdiye kadar elde edilen bulgular yeni bit tür coronavirus olabileceğine işaret etmektedir.  CDC dahil toplam 10 laboratuarda hastalardan coronavirus’a ilişkin bulgular elde edilşmiştir.  Bu bulgular arasında virus kültürü, elektron mikroskopik görüntüler ve PCR ile virus nükleik asid amplifikasyonu sayılabilir. Ayrıca hastalığın tanısına yönelik diagnostik bir test geliştirme çalışmaları da sürmektedir.  Şimdiye dek bilinen Coronavirüs türleri sağlıklı insanlarda hafif üst solunum yolu infeksiyonuna, immünsüpresif hastalara pnömoniye, hayvanlarda ise solunum, gastrointestinal, hepatik ve nörolojik hastalığa yol açmaktadır.  Coronavirüsler ortamda 3 saate kadar canlı kalabilmektedir.

Hastalıktan korunmaya karşı alınacak önlemler nelerdir?

Hava yolculuğu sırasında SARS’ın bulaşma olasılığı kesin olarak bilinmemektedir.  Ancak tüberküloz gibi solunum yoluyla bulaşan diğer hastalıkların hava yolculuğu sırasında bulaştığı bilindiğinden böyle bir olsalığın SARS için de söz konusu olabileceği tahmin edilmektedir. Salgının olduğu bölgelerden gelen yolcular 10 gün süreyle SARS semptomlarının ortaya çıkması açısından uyarılmalı ve semptomatik olmaları halinde en yakın sağlık kuruluşuna başvurmaları sağlanmalıdır. DSÖ’nün 4 Nisan tarihi itibariyle önerdiğine göre, uçak içinde SARS semptomları gösteren bir hasta saptanması halinde bu kişiyle aynı sırada ve 2 ön 2 arka sıraya kadar olan bölümlerde oturan yolcular ve kabin görevlileri ile hastaya bakım veren tüm yakınları hasta ile temas etmiş kabul edilmelidir.  Hastaya ağzını örtecek bir maske verilmeli ve sadece bu hastanın kullanımı için bir tuvalet ayrılmalıdır.  Hasta sekresyonları ile direkt temas edilmemelidir.  Yakın temas kategorisine giren kişilerin temas sonrasından itibaren 10 gün süreyle semptomlar açısından izlenmesi gerekmektedir.  Eğer hastalık bulgularını gçsteren kişi kabin görevlilerinden birisi ise uçak içinde bulunan tüm kişiler hasta ile yakın temas etmiş kabul edilmelidirler.  Bu kişilerin de 10 gün süreyle semptomlar açısından izlenmeleri gereklidir.  Hong Kong ve Singapur gibi bazı ülkelerde hastalığın inkübasyon döneminde kabul edilen bu gibi kişilere karantina önlemleri uygulanmaktadır. 4 Nisan tarihi itibariyle ABD de SARS’ı karantina uygulanabilir bulaşıcı hastalıklar listesine almıştır.

SARS olduğu tahmin edilen kişilerin hastalıkları süresince izolasyonları gereklidir. Bu izolasyon semptomları şiddetli olan kişiler için hastanede, hafif semptomları olanlar için evde yapılmalıdır. Ateş ve solunum yolu semptomları geçtikten sonra 10 gün süreyle işe, okula veya toplu kişilerin toplu halde bulunduğu alanlara gitmememeleri, ev dışı faaliyetlerini kısıtlamaları önerilmektedir.  Hasta ile aynı evde yaşayan kişiler bu 10 günlük süre içinde el yıkama başta olmak üzere infeksiyon kontrol önlemlerine uymaları gerekmektedir.  SARS’lı her hastanın ev içinde veya diğer kişilerle yakın teması halinde bir maske takması, eğer takamıyorsa diğer kişilerin maske takması gereklidir.  SARS’lı hastaların her hangi bir vücut sıvısına temas halinde mutlaka atılabilir eldiven kullanılması gereklidir.  Temas sonrası eldiven derhal çıkartılmalı ve eller yıkanmalıdır.  SARS hastalarının kullandığı yemek gereçleri, havlu ve yatak çarşafı gibi eşyalar başkaları tarafından kesinlikle kullanılmamalıdır.  Ancak sıcak su sabunla yıkandıktan sonra bu gereçlerin başkları tarafından kullanılmasının sakıncalı olmadığı belirtilmektedir. 

Ev içinde yüzey temizliğinde kullanılan temizleyiciler ortam temizliği için yeterlidir.  Ancak bu temizliğin sık sık yapılması gerektiği bilinmelidir. 

SARS’lı hastayla aynı evde yaşayan kişilerin SARS semptomları geliştirmedikleri sürece ev dışı faaliyetlerini kısıtlamalarına gerek yoktur.

SARS için bir tedavi yöntemi var mıdır?

Kanada ve Hong Kong’tan bildirilen olgu raporlarında hastaların büyük çoğunluğunun empirik olarak oral oseltamivir, geniş spektrumlu antibiyotikler (amoksisiln/klavulanat, seftriakson, sefepim’den biri ile kombine halde klaritromisin veya azitromisin), kortikosteroid ve intravenöz ribavirin aldığı belirtilmektedir.  Ancak etkenin bilinmediği böyle bir durumda empirik ilaç tedavisinin etkinliği konusunda yorumda bulunmak mümkün değildir. ARDS geliştiren hastalarda mekanik ventilasyon kullanılmakta ve diğer destek tedavileri uygulanmaktadır.

Kaynaklar

DSÖ ve CDC sayfalarında (1,2) günlük olarak elde edilen veriler yayımlanmaktadır.

1)      www.cdc.gov/ncidod/sars

2)      www.who.int/csr/sars

3)      www.nejm.org